Kıl dönmesi (pilonidal sinüs) Hastalığı

Pilonidal sinüs, kuyruk sokumu bölgesinde genellikle içinde kıl yumağı bulunan bir kavite (boşluk, kist) oluşumudur. Zaten Pilonidal’in literatürdeki anlamıda ‘’kıl yuvası’’ dır. Pilonidal sinüs; kıllı kişilerde derin natal oluk mevcudiyetinde kalça hareketleri sırasında kuyruk sokumu bölgesinde oluşan basınç, terleme, maserasyon, kıl köklerinin iltihabı ve neticede derine penetrasyonu gibi bir olaylar zinciri sonucu oluşur. Kılların kronik irritasyonu sonucu cildin altında boşluk içinde enfeksiyon ve abse gelişir. Enfeksiyon veya apsenin cilde açılması veya yayılması sonucu kronik bir hastalık meydana gelir. Kuyruk sokumu zerindeki ciltte ağrı, kızarıklık ve iltihabi akıntı en sık karşılaşılan belirtilerdir. Pilonidal sinüs eskiden sanılanın aksine doğuşdan değil sonradan edinilen bir hastalıktır. Hastalık genellikle ergenlik ile 25 yaş arası periyodda başlar. Erkeklerde 8-10 kat daha sık görülür.

Kıl dönmesi hastalığının nedenleri

• Bölgenin fazla kıllı olması
• Hormonlar: İlk ergenlik döneminde üretilen seks hormonlarının pilosebasöz bezleri etkileyerek salgı artışı ( Pilonidal hastalığın başlangıcı da bu döneme denk düşmektedir)
• Kalçalar arasındaki oyuğun (natal kleft) dar ve derin olması
• Cildin nemli kalması sonucu oluşan maserasyonun kılların batmasını kolaylaştırması
• Obezite veya uzun süre oturarak çalışma sonucu natal oyuktaki oluşan pozitif basıncın etkisi
• Kötü hijyen; bölgenin yeterince temiz tutulmaması
• Enfeksiyon: Anaerobik bakteriler (özellikle bakteroid ve enterokoklar) kıl köklerinde iltihap veya abse oluşumuna neden olması

Kıl dönmesi hastalığının belirtileri

Hastalık, birçok değişik tablo ile karşımıza çıkabilir. Belirtiler küçük bir sinüs ağzından ağrılı bir kitleye kadar değişebilir. Nadiren bazı hastalarda hiçbir belirti vermeyebilir. Enfeksiyonla birlikte kuyruk sokumu bölgesi kızarık, hassas hale gelebilir ve akıntı meydana gelebilir. Akıntı berrak, kirli sarı ve kanlı olabilir. Enfeksiyon siddetli olursa ateş ve halsizlik olabilir. Hastaların tamamına yakınında, akut apse süreci diye tanımlayabileceğimiz ileri derecede ağrı, ateş, şişlik ve hassasiyet ile seyreden bir atak olur. Bu apse süreci sıklıkla bir pürülan akıntı (cerahat) ile sonlanır. Bu apsenin drenajı kendiliğinden olabilir. Ancak cerrahi olarak drenajı daha doğrudur. Apse drene olduktan sonra genellikle bir sinüs gelişir. Sinüs cilt altında oluşan ciltte bir veya birden fazla ağız ile açılan bir boşluktur. Bu sinüs ağzından kronik iltihabi bir akıntı oluşabilir. Bu akıntı zamanla çevre ciltte irritasyona neden olur. Kronik hastalık ağrı, şişme ve akıntı ile seyreden ataklara neden olur. Bu olay kişinin yaşam kalitesini bozar. Akıntı nadiren kendiliğinde durur. Bu durumu tedavi etmek için cerrahi tek seçenektir.

Kıl dönmesinin görünümü

Kıl dönmesi (pilonidal sinüs) tedavisi

Kıl dönmesine bağlı apse

Apse varlığında apse cerrahi olarak drene edilmelidir. Bu işlem ameliyathanede genel anestezi veya poliklinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir. Küçük bir kesi ile cerahat boşaltılır. Apse poşu içindeki kıl yumağı çıkarılır ve debris temizlenir. Kıl yumağının temizlenmesi daha hızlı iyileşme sağlar ve uzun bir remisyon periyoduna izin verir. Ancak hastaların % 60’ şınde kıllar yeniden birikerek nükse neden olur.

Konservatif yöntem

Bu yöntemde sinüs ağzı genişletilerek içerisindeki tüm kıllar temizlenir. Daha sonra sinüs içerisine sklerozan madde (% 80 fenol, gümüş nitrat veya % 80 alkol) enjekte edilir. En sık % 80 fenol kullanılır. Sklerozan madde enjeksiyonundan başka kavitenin koterizasyonu ve kriyoterapide bu amaçla yapılabilir. Sklerozan madde enjeksiyon yöntemi zaman alıcı bir seçenektir. Maddenin sklerozan etkisi ile oluşacak tam iyileşme için geçmesi gereken süre ortalama 4-6 hafta olmakla birlikte 4 aya kadar geciken olgular da mevcuttur. Nüks oranı literatürde genelde %10’un altında bildirilmiştir. Bununla birlikte % 40’a varan nüks oranlarından da söz edilmektedir. Bazı yayınlarda çok sayıda sinüs ağzı olan ve kist ya da apse boşluğu geniş olgularda başarı şansının belirgin şekilde daha düşük olduğunu bildirilmiştir. Olguların bir kısmında işlemin 1-3 hafta arayla tekrarlanması gerekmektedir. Bu yöntem için uygun hastaların tek sinüs ağzı olan, apse ve enfeksiyon gelişmemiş, sınırlı hacimde dokuyu ilgilendiren vakalar olduğu söylenebilir. Konservatif yöntem az sayıda klinik tarafından tercih edilir. Çünkü pilonidal sinüs’ e neden olan etiyolojik faktörler ortadan kalkmamıştır dolayısıyla nüks oranı oldukça yüksektir.

Cerrahi Tedavi

1. Pilonidal Sinüsün açılması ve kıların temizlenmesi (Kistotomi)
Sadece kıl kistlerinin oluşturduğu boşluğun tavanı açılarak içerisi temizlenir. Kıl kistlerinin arka duvarı (sinüs iç duvarı) çıkarılmaz. Sık sık pansuman yapılarak kıl kistlerinin oluşturduğu boşluk diğer adı ile sinüs boşluğunun kendiliğinden dolması beklenir. İyileşme süresi ortalama 3-5 haftadır. Eşlik eden enfeksiyon varsa antibiyotik verilir. Nüks oranı %10-30 arasında değişir.

2. Pilonidal sinüsün açılması ve sinüs kenarının cilde dikilmesi (marsupializasyon) Sadece kıl kistlerinin oluşturduğu boşluğun tavanı açılarak içerisi temizlenir. Kıl kistlerinin arka duvarı çıkarılmaz. Yara kenarları geride kalan kistin tabanına dikilir. Böylece geride kalan boşluk küçülmüş olur. Bu yöntemde hastanın günlük pansumanlarının yapılması ve bu sırada ölü dokular ve yaraya dökülen kılların titizlikle temizlenmesi gerekir. İyileşme süresi yaklaşık 4-6 haftadır. Nüks oranı %10-25 arasında değişir.

3. Pilonidal sinüsün çıkarılması ve yaranın açık bırakılması
Tüm kıl kistlerinin ağızlarını içine alacak şekilde yapılan bir eliptik kesi ile kıl kistleri sakral kemik üzerindeki fasiaya kadar tamamen çıkarılır. Yara açık bırakılır. Sık sık pansuman yapılarak ameliyatla oluşturulan boşluğun vücut tarafından doldurulması beklenir. İyileşme süresi 4-7 haftadır. Nüks oranı % 20-25 arasında değişir. Yüksek nüks oranı olmasının nedeni kıl dönmesine neden olan etkenler ortadan kalkmamıştır. Ayrıca iyileşme sürecinin uzun olması ve daha ağrılı olması nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir.

4. Pilonidal sinüsün çıkarılması ve yaranın kapatılması
Kıl kistleri tamamen çıkarıldıktan sonra yerine yara dudakları karşı karşıya gelecek şekilde dikişlerle kapatılır. Bu yöntemde pansumana gerek olmaz. İyileşme süresi ortalama 2 haftadır. Yara kısmen gergin kapatıldığı için açılma olabilir. Nüks oranı %6-22 arasında değişir. Çünkü bu yöntemde kıl dönmesine neden olan etkenler kısmen ortadan kalkmıştır. Yara dikişlerinin orta hat yerine yan tarafa kaydırılması (lateral wound closure) nüks oranını yarıya indirmektedir.

A

B

C

Primer kapama tekniğinin şematik görünümü (A,B,C)

5. Pilonidal sinüsün çıkarılması ve yaranın flep ile kapatılması
Kıl kistleri tamamen çıkarıldıktan sonra yarayı çevre dokulardan oluşturulan flep ile kapatmak oldukça etkili bir yöntemdir. Bunlara flep çevirme ameliyatları denir. Flep yönteminin pek çok avantajı vardır. Kıl kistleri ve bu kistlerin ağızları, enflamasyona uğramış olan cilt geniş olarak çıkarılabilmekte ve geride kalan boşluk sağlam dokularla gerilimsiz olarak kapatılabilmektedir. Dolayısıyla iyileşme daha hızlı olmaktadır. Yara kapalı ve gerilimsiz olduğu için ameliyat sonrası ağrı daha azdır. Ayrıca dikiş hattının vücut orta hattında olması önlenebilmektedir (vücut orta hattındaki yaralar geç iyileşmektedir). Buna ek olarak hastalığın oluşmasını kolaylaştıran kalçalar arasındaki dar ve derin yarık, kaydırılan flep ile ortadan kaldırılmış olur. Böylece pilonidal sinüs oluşumuna neden olan faktörler ortadan kalkmış olur. Değişik flep yöntemleri vardır. Hangi tipte flep uygulanacağına kıl kistlerinin yerleşimi, komplike olup olmaması ve geride kalacak olan boşluğun şekline göre karar verilir. En sık kullanılan Limberg flepdir. Limberg flep tekniğinde nüks oranı % 1-4 arasında değişmektedir. Limberg flep tekniği tarafımızca modifiye edilmiştir. Bu modifikasyondan sonra hastalarımızda nüks oranı % 1 seviyesine düşmüştür.

Cerrahi sonrası nüks

Pilonidal sinüs tedavisi sonrası karşılaşılan en önemli problem sinüsün nüks etmesidir. Nüks genelde ilk 6 ay içinde ortaya çıkar. İyileşme dokusunun (skar dokusunun) orta hatta olması, enfeksiyon, kılların yeterince temizlenmemesi nedeniyle kılların yeniden yara yerine girmesi veya batması sonucu nüks oluşmaktadır. Sonuç olarak, kıl dönmesi hastalığının tedavisinde ameliyatı yapan doktorun titiz çalışmasının yanında hastanın da hijyenik şartlara uyması gerekir. Hangi ameliyat yapılırsa yapılsın bu bölge düzenli olarak kıllardan temizlenmeli, her gün banyo yapılarak vücut kıllardan arındırılmalıdır.

Cerrahi sonrası bakım

Yara kapatıldı ise (primer veya flep ameliyatları) deri tamamıyla iyileşinceye kadar kuru ve temiz tutulmalıdır. Yara açık bırakıldı ise yarada oluşan sekresyonları salgıları ve akıntıları uzaklaştırmak ve yaranın alttan yukarı doğru iyileşmesini sağlamak için pansuman yapılması gereklidir. Bu dönemde ve iyileşme sonrasında kalça derisi temiz ve kılsız tutulmalıdır. Bu durum 30-35 yaşında kadar 2 ya da 3 haftada bir traş yapılarak ya da kıl dökücü kremler kullanarak sağlanmalıdır. 30-35 yaş sonrası kıllar zayıf ve ince hale gelmekte ve kalçalar arası derinlik azalmaktadır. Ameliyat sonrası tercih edilen ameliyata ve hastaya ait faktörlere bağlı olarak değişen oranlarda hastalığın tekrarlaması söz konusu olabilir. Bunu önlemek için kılların temizlenmesine dikkat edilmelidir. Kılları temizlemek için kıl dökücü kremler veya traş önemlidir.

A

B

Limberg flebin şematik görünümü (A,B)

Kaynaklar

1. Tekin A, Balkan M. Plonidal sinusun romboid tranpozisyon ( Limberg) flep ile radikal tedavisi. Kolon Rektum Hast Derg 1992;2:1820.
2. Tekin A. Pilonidal sinus: experience with the Limberg flap. Colorectal Dis 1999;1:29-33.
3. Tekin A, A simple modification with the Limberg flap for chronic pilonidal disease. Surgery. 2005 Nov;138(5):951-3.

Doç. Dr. Ahmet Tekin
Genel Cerrahi Uzmanı